医療費が高額になったとき
医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。 被保険者から申請をいただいて支払いする方法が一般的ですが、当組合では被保険者の利便性 向上のため、医療機関等から届くレセプトに基づき、勤務先の会社を通して支給しています。 給付金を支給した方に対しては、後日『窓口負担額の確認レター』を送付し医療機関で支払った 領収書のコピーのご提出をお願いしておりますのでご協力いただきますようお願いいたします。
高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）
一部負担還元金（被扶養者の場合は「家族療養費付加金」）
高額療養費の計算方法
・高額療養費（家族高額療養費）や一部負担還元金（家族療養費付加金）は、
原則(※)として医療機関等から届く診療報酬明細書（レセプト）をもとに自動計算される
仕組みになっており、受診した月の約3～4カ月後に会社経由でお支払いしています。
・算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となり、
1人ごと、病院ごと（入院・通院・歯科別など）に行われます。
・医療機関等から届く診療報酬明細書（レセプト）では、実際の窓口負担額を確認することができないため、給付金を支給した方に対して、後日『窓口負担額の確認レター』を送付しております。
・『窓口負担額の確認レター』が届きましたら、給付金の支給対象の医療機関で支払った領収書のコピーを貼り付けて会社の健保担当部署までご提出ください。
※自動支給されない場合
・中学校卒業までのお子様、ひとり親・障害者など医療費助成対象者となり窓口負担が減免
されている方、『窓口負担額の確認レター』の回答をいただけない方などは自動支給の対象外となり、給付金を受け取るためには申請が必要となります。
（申請方法は、こちらをご覧ください。）
（自動支給の対象となっているか確認が必要な場合は当組合までお問い合わせください。）
市町村の医療費助成に該当したとき
医療費助成制度は市町村が窓口負担を助成するため、該当された方は、医療機関で窓口負担なし、
または一部負担となります。その場合、当組合の高額療養費・付加金は支給対象外となります。
当組合では、高額療養費・付加金は自動支給しておりますので、重複して給付されるのを防ぐため、
市町村の医療費助成に該当されたときは、届出をお願いします。
※ただし、子ども医療費助成のうち、中学生以下のお子さまについては、届出は不要です。
（医療費助成の対象とする市町村が一般的となっており、高額療養費・付加金の自動支給を停止しているため）
＜主な医療費助成＞
注）健保へ届出をしないとどうなるか
市町村からの医療費助成により、窓口負担していないにもかかわらず、窓口負担しているものとして高額療養費・付加金が自動支給されます。その場合、高額療養費・付加金は、ご返金いただくことになります。
公費負担医療に該当したとき
国が負担する公費負担医療は、健保への届出は不要です。
更新手続きを忘れずに行ってください。
＜主な公費負担医療＞
注）重複して給付を受けるとどうなるか
初めて認定された時や、更新手続きが遅れた時は、受給者証が発行されるまでの間、一旦窓口で負担し、後で申請して給付を受けられます。窓口負担しているので、健保からも、高額療養費・付加金が自動支給されます。その場合、重複している高額療養費・付加金は、ご返金いただくことになります。
病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「健康保険限度額適用認定証」を用意すると便利です。 保険証とともに「健康保険限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を高額療養費の自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
(入院のほか、外来診療についても利用可能。70歳以上で、所得区分が「現役並みⅢ」の方と「一般」の方は、高齢受給者証の提示により同様の取り扱いとなります。)
「限度額適用認定証」の提示が不要になりました！
◆受診予定の医療機関等で、必ず「オンラインで限度額の適用をお願いします。」
とお伝えください。
限度額適用認定証の申請があった方の受診医療機関に状況を確認した結果、患者さんから「オンラインで限度額の適用をお願いします。」と申出がなかったので、認定証の提出を依頼したという医療機関が非常に多い状況です。
オンライン資格確認システムとは、
医療機関等の窓口で、『マイナンバーカード』や『健康保険証』を利用し、オンライン上で、加入している医療保険の資格情報等を確認することができるシステムです。医療機関等でのシステムの導入は、令和５年９月末までに完了していることになっています。
今までは、交付申請をして、医療機関等に提示をする必要があった「限度額適用認定証」について、医療機関等の窓口で本人が同意すれば、適用区分がシステムで確認できるので、不要になります。
※オンライン資格確認システムで対応していただけない医療機関等で受診する場合は、従来通り認定証の交付申請をしてください。申請書はこちら
【2021年3月より】
オンライン資格確認を導入した医療機関などでは、限度額適用認定証を提出しなくても、支払額が高額療養費の自己負担限度額で済みます。
利用できる医療機関などは、厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金のホームページでご確認ください。
自己負担がさらに軽減される場合
世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）
1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。
【計算例】
標準報酬月額が28万～50万円の被保険者と被扶養者の高額療養費
- 被保険者：
- 外来…医療費100万円（自己負担金30万円）
- 被扶養者：
- 入院…医療費 50万円（自己負担金15万円）
- 被扶養者：
- 入院…医療費 12万円（自己負担金3.6万円）
上記3名の医療費総額＝100万円＋50万円＋12万円＝162万円…①
自己負担金合計＝30万円＋15万円＋3.6万円＝48.6万円…②
標準報酬月額28万～50万円の被保険者自己負担限度額の計算式は
80,100円＋（医療費総額162万円（①）－267,000円）×1％＝93,630円…③
自己負担金合計（②）48.6万円－自己負担限度額（③）93,630円＝高額療養費392,370円
つまり、この世帯には392,370円の高額療養費が支給されるため、自己負担金は93,630円となります。
多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げられます。
1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げられます。
| 区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 | ||
| （ア） | 83万円以上 | 140,100円 |
| （イ） | 53万～79万円 | 93,000円 |
| （ウ） | 28万～50万円 | 44,400円 |
| （エ） | 26万円以下 | 44,400円 |
特定疾病の治療を受けている場合
「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。該当する方は当組合に「健康保険特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。
医療と介護の自己負担が高額になったとき
同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。
- ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
- ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。
自己負担限度額
| 所得区分 | 70歳未満がいる世帯 | 70歳以上75歳未満がいる世帯 |
|---|---|---|
| 年収約1,160万円以上 標準報酬月額83万円以上 課税所得690万円以上 |
212万円 | |
| 年収約770万～約1,160万円 標準報酬月額53万～79万円 課税所得380万円以上 |
141万円 | |
| 年収約370万～約770万円 標準報酬月額28万～50万円 課税所得145万円以上 |
67万円 | |
| 年収約156万～約370万円 標準報酬月額26万円以下 課税所得145万円未満 |
60万円 | 56万円 |
お子さまの医療費（自己負担）が高額になったときや医療費の給付金が支払われないとき
通常、医療費が高額になった場合、高額療養費および付加金（一部負担還元金・家族療養費付加金）について、ご本人からの申請なしに、診療報酬明細書（レセプト）から自己負担分を計算して自動的にお支払いしております。ただし、お子さまの場合は、ほとんどの市区町村で「乳幼児（子ども）医療助成制度」による助成（補助）があり、自己負担がないもしくは少額である方へ誤って給付金を支給する恐れがあるため、0歳から15歳（中学卒業まで）のお子さまについてはこの自動支給を停止しております。次の方はこの用紙を使用して申請してください。
申請書が必要な場合
- 0歳から15歳（中学生まで）のお子さまで自己負担が発生した。
- 医療助成対象者がお住まいの地域以外の病院で受診し、自己負担が発生した。
- 医療費助成金制度に所得制限がありその制限に該当するため、医療費助成対象者になれず自己負担しているが、健保組合から給付金が支給されなかった。
- その他に、病院から健保組合への請求が遅れることにより、ご本人へ給付金の支払いが遅れる場合もありますので、一度お問い合わせください。
手続き
「高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金支給申請書」に必要事項を記入し、お支払された際の領収書のコピーを添付して健保担当部署に提出してください。