• ※入院時の食事代や居住費・ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。
• ※病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいときはこちらをご参照ください。

高額療養費の計算方法

・高額療養費（家族高額療養費）や一部負担還元金（家族療養費付加金）は、
原則(※)として医療機関等から届く診療報酬明細書（レセプト）をもとに自動計算される
仕組みになっており、受診した月の約3～4カ月後に会社経由でお支払いしています。
・算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となり、
1人ごと、病院ごと（入院・通院・歯科別など）に行われます。
・医療機関等から届く診療報酬明細書（レセプト）では、実際の窓口負担額を確認することができないため、給付金を支給した方に対して、後日『窓口負担額の確認レター』を送付しております。
・『窓口負担額の確認レター』が届きましたら、給付金の支給対象の医療機関で支払った領収書のコピーを貼り付けて会社の健保担当部署までご提出ください。

※自動支給されない場合
・中学校卒業までのお子様、ひとり親・障害者など医療費助成対象者となり窓口負担が減免
されている方、『窓口負担額の確認レター』の回答をいただけない方などは自動支給の対象外となり、給付金を受け取るためには申請が必要となります。
（申請方法は、こちらをご覧ください。）
（自動支給の対象となっているか確認が必要な場合は当組合までお問い合わせください。）

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「健康保険限度額適用認定証」を用意すると便利です。 保険証とともに「健康保険限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を高額療養費の自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
(入院のほか、外来診療についても利用可能。70歳以上で、所得区分が「現役並みⅢ」の方と「一般」の方は、高齢受給者証の提示により同様の取り扱いとなります。)

オンライン資格確認システムが導入された医療機関・薬局等では「限度額適用認定証」の提示が不要になりました。

◆受診予定の医療機関等に「限度額適用認定証」が必要か？ご確認ください

オンライン資格確認システムとは、医療機関等の窓口で、マイナンバーカードや健康保険証を利用し、オンライン上で、加入している医療保険の資格情報等を確認することができるシステムです。
医療機関等でのシステムの導入は、令和３年１０月から始まり、令和５年３月末までにおおむねすべての医療機関等での導入を予定しています。

オンライン資格確認システムが導入された医療機関等では、
今までは、認定証の交付申請をして、医療機関等に提示をする必要があった「限度額適用認定証」や「限度額適用・標準負担額減額認定証」についても、医療機関等の窓口で本人が同意し、適用区分がシステムで確認できれば、認定証が不要になります。

オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等にかかる場合は、従来通り認定証の交付申請をしてください。
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事前の申請が必要です申請書はこちら

「健康保険限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

【2021年3月より】
オンライン資格確認を導入した医療機関などでは、限度額適用認定証を提出しなくても、支払額が高額療養費の自己負担限度額で済みます。
利用できる医療機関などは、厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金のホームページでご確認ください。

オンライン資格確認の導入について

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。

合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

【計算例】
標準報酬月額が28万～50万円の被保険者と被扶養者の高額療養費

被保険者：

外来…医療費100万円（自己負担金30万円）

被扶養者：

入院…医療費 50万円（自己負担金15万円）

被扶養者：

入院…医療費　12万円（自己負担金3.6万円）

上記3名の医療費総額＝100万円＋50万円＋12万円＝162万円…①

自己負担金合計＝30万円＋15万円＋3.6万円＝48.6万円…②

標準報酬月額28万～50万円の被保険者自己負担限度額の計算式は

80,100円＋（医療費総額162万円（①）－267,000円）×1％＝93,630円…③

自己負担金合計（②）48.6万円－自己負担限度額（③）93,630円＝高額療養費392,370円
つまり、この世帯には392,370円の高額療養費が支給されるため、自己負担金は93,630円となります。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げられます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げられます。

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。該当する方は当組合に「健康保険特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

• ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
• ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。

自己負担限度額

通常、医療費が高額になった場合、高額療養費および付加金（一部負担還元金・家族療養費付加金）について、ご本人からの申請なしに、診療報酬明細書（レセプト）から自己負担分を計算して自動的にお支払いしております。ただし、お子さまの場合は、ほとんどの市区町村で「乳幼児（子ども）医療助成制度」による助成（補助）があり、自己負担がないもしくは少額である方へ誤って給付金を支給する恐れがあるため、0歳から15歳（中学卒業まで）のお子さまについてはこの自動支給を停止しております。次の方はこの用紙を使用して申請してください。

申請書が必要な場合

• 0歳から15歳（中学生まで）のお子さまで自己負担が発生した。
• 医療助成対象者がお住まいの地域以外の病院で受診し、自己負担が発生した。
• 医療費助成金制度に所得制限がありその制限に該当するため、医療費助成対象者になれず自己負担しているが、健保組合から給付金が支給されなかった。
• その他に、病院から健保組合への請求が遅れることにより、ご本人へ給付金の支払いが遅れる場合もありますので、一度お問い合わせください。

手続き

「高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金支給申請書」に必要事項を記入し、お支払された際の領収書のコピーを添付して健保担当部署に提出してください。