申請書一覧
- 印刷の際は、必ずA4でお願いします。
- 「※2枚組」の届については、2枚印刷したものを両面コピーして1枚の届にしてください。
保険証・適用に関する書式
| こんなとき使用します | 申請書 | 記入例 | 申請書名 |
|---|---|---|---|
| 被扶養者が増えた場合 | 事業所の健保担当部署へお問い合わせください | 被扶養者（異動）届 | |
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被扶養（申請）者現況届 ※2枚組 最終更新日：R4.11.16 |
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| 被扶養者が減った場合 | 事業所の健保担当部署へお問い合わせください | 被扶養者（異動）届 | |
| 保険証をなくした、破損した場合 | |
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被保険者証再交付申請書 最終更新日：R3.1.15 |
| 保険証をなくしてしまい、事業所に保険証の返却ができない場合 | |
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資格喪失時の被保険者証滅失届 最終更新日：R3.1.15 |
| こんなとき使用します | 申請書 | 記入例 | 申請書名 |
|---|---|---|---|
| 退職後に、任意継続被保険者の資格を取得したい場合 | |
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任意継続被保険者資格取得申請書 ※2枚目もご確認ください 最終更新日：R3.5.13 |
| 再就職先で健康保険に加入する場合 | |
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任意継続被保険者の資格喪失申出書および過誤納保険料還付請求書 最終更新日：R4.1.10 |
| こんなとき使用します | 申請書 | 記入例 | 申請書名 |
|---|---|---|---|
| 本人と連絡が取れず、保険証の回収ができない場合 | |
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資格喪失時の被保険者証回収不能届 最終更新日：R3.1.15 |
給付・請求に関する書式
| こんなとき使用します | 申請書 | 記入例 | 申請書名 |
|---|---|---|---|
| 入通院した際の医療費の支払いを自己負担限度額で済ませたいときは | |
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健康保険限度額適用認定証交付申請書 最終更新日：R6.7.23 |
| 入通院した際の医療費の支払いを自己負担限度額で済ませたいときは(低所得者用) | |
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健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 最終更新日：R6.5.8 |
| 限度額適用認定証をなくした場合 | |
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健康保険限度額適用認定証滅失届 最終更新日：H31.4.5 |
| 市町村の医療費助成に該当したときは | |
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医療費助成制度該当届 最終更新日：R5.4.20 |
| パスワードを忘れてしまった場合 （ID・初期パスワード個人通知書を紛失した場合） |
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（WEB医療費通知） パスワード初期化申請書 最終更新日：R3.1.15 |
| 特定疾病療養を受けたい場合 | |
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特定疾病療養受療証交付申請書 最終更新日：R3.1.15 |
| 保険証を使わないで病気を治療した場合 | 申請書 |
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療養費支給申請書 最終更新日：R3.1.15 |
| 治療用装具（コルセット）を購入した場合 【添付書類】 ・領収書 ・意見書（病院の書式でも可） ・装具確認書①～②（眼鏡、弾性ストッキングの場合は不要） |
申請書 |
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| 意見書 |
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| 装具確認書①～② |
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| 医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧を受けた場合 【添付書類】 ・領収書 ・施術内容証明書 ・同意書 |
申請書 |
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施術内容証明書
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同意書
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| 海外で診療を受けた場合 【添付書類】 ・診療内容明細書 ※2枚組 ・領収明細書 ※2枚組 【参考資料】 社会保険用国際疾病分類表 ※2枚組 |
申請書 |
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診療内容明細書
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領収明細書
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| 疾病分類表 |
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| 病気やケガのため欠勤し給料が支払われなくなった場合 【添付書類】 ・医療機関の領収書（写し） （退職者で継続受給される方のみ） |
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傷病手当金申請書 ※2枚組 最終更新日：R5.12.18 |
| 第三者の行為で治療を受けた場合 【添付書類】 ①第三者行為・自損行為による傷病届 ②報告書 ③同意書 ④交通事故証明書 |
①傷病届 |
①傷病届 |
第三者行為・自損行為による傷病届 最終更新日：R5.9.28 |
| ②報告書 |
②報告書 |
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| ③同意書 |
③同意書 |
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| 被保険者がお産した場合 | |
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出産育児一時金・家族出産育児一時金支給請求書 最終更新日：R5.2.17 |
| 家族（被扶養者）がお産した場合 | |
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| 被保険者が退職後6ヵ月以内にお産した場合 | |
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| 被保険者・被扶養者がお産する場合 （受取代理制度を利用する場合） |
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出産育児一時金・家族出産育児一時金支給請求書 最終更新日：R5.4.28 |
| 被保険者がお産のため会社を休み、給料がもらえない場合 | |
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出産手当金請求書 ※2枚組 最終更新日：R3.7.2 |
| 被保険者が死亡した場合 | |
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被保険者・家族埋葬料（費）請求書 最終更新日：R6.3.18 |
| 被扶養者が死亡した場合 | |
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| 医療費の給付金が支払われないときは | |
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高額療養費・一部負担還元金家族療養費付加金支給申請書 最終更新日：R3.1.15 |
| 移送を行いたい場合 | |
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移送承認申請書 最終更新日：R3.1.15 |
| 移送費を請求したい場合 | |
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移送費請求書 最終更新日：R3.1.15 |
保健事業に関する書式
| こんなとき使用します | 申請書 | 記入例 | 申請書名 |
|---|---|---|---|
| 被保険者が人間ドック・すこやか健診を受けたい場合 |
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人間ドック・すこやか健診受診申込書（被保険者） 最終更新日：R6.3.22 |
| 被扶養者・任意継続被保険者が人間ドック・すこやか健診を受けたい場合 |
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人間ドック・すこやか健診受診申込書（被扶養者・任意継続被保険者） 最終更新日：R6.3.22 |
| 単体の乳がん検査、子宮がん検査を受けたい場合（20歳以上対象） |
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乳がん・子宮がん検査受診申込書 最終更新日：R6.3.22 |
| 人間ドック指定医療機関以外での単体の乳がん検査、子宮がんに対して補助を受けたいとき（20歳以上対象） |
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乳がん・子宮がん検査補助金申請書（請求払い制） 最終更新日：R6.3.22 |
| 京嵐山亭を利用したいとき | |||
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京嵐山亭 利用申込書 最終更新日： R6.11.21 |
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| トヨタグループ共同利用保養所を利用したい | |
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トヨタグループ共同利用保養所利用申込書 最終更新日：R6.4.12 |
T・G特別医療共済会に関する書式
| こんなとき使用します | 申請書 | 記入例 | 申請書名 |
|---|---|---|---|
| 差額ベッド料補助を受けたい場合 | R6.6.30入院分以前 |
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T・G特別医療共済会支給申請書（差額ベッド料） 最終更新日：R6.3.13 |
| R6.7.1入院分以後 |
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| 移送費補助を受けたい場合 | |
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T・G特別医療共済会支給申請書（移送費） 最終更新日：H31.4.5 |
| 先進医療補助を受けたい場合 | |
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T・G特別医療共済会支給申請書（先進医療） 最終更新日：H31.4.5 |
| インフルエンザ予防接種補助を受けたい場合 | |
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T・G特別医療共済会支給申請書（インフルエンザ） 最終更新日：R6.9.2 |