トヨタ販売連合健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健保組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。

このような立て替え払いに対して行われる給付を「療養費」といいます。

このようなときも療養費が支給されます

健康保険では、保険証の提出にかかわらず、次のような場合も「療養費」が支給されます。

療養費の支給対象事由 給付内容 条件等
生血液の輸血を受けたとき 基準料金の7割(未就学児は8割)  
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 治療用装具の基準額の7割
(未就学児は8割)
 
医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージなどを受けたとき 基準料金の7割
9歳未満の小児が小児弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 上限の範囲内の7割
(未就学児は8割)

  • 購入費用の上限額

    治療用眼鏡 38,461円

    コンタクトレンズ16,139円(1枚)

    上限額以上で購入した場合は、上限額の7割または8割。

  • 前回購入日からの条件

    5歳未満:1年以上経過

    5歳以上:2年以上経過

  • ※ただし、上記の期間に達していない場合であっても、医師の判断により度数変更の指示が出されたときなどには、適用が認められることもあります。
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき
(医師の指示に基づき治療用装具を購入した場合についても支給対象)
上限の範囲内の7割

  • 購入費用の上限額

    弾性ストッキング 28,000円

    (片足の場合 25,000円)

    弾性スリーブ 16,000円

    弾性グローブ 15,000円

    弾性包帯 上肢 7,000円
    下肢 14,000円

    上限額以上で購入した場合は上限額の7割または8割。

前回購入日の経過条件から6ヵ月が経過していること。

一度に購入する弾性着衣は洗い替えを考慮し、装着部位ごとに2着を限度とします。

海外で病気やケガをしたら

海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。

  • 支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。
    • ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。したがって、実際より支給金額が低くなる場合があります。
  • 請求にあたっては領収書(原紙)、診療内容明細書(裏面に翻訳が必要)、領収明細書(裏面に翻訳が必要)、海外渡航した事実が確認できる書類(パスポート等)の写し(海外勤務等で会社にて海外に渡航している事実が確認できる場合は不要)の添付が必要になります。
  • 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になり、翻訳料は自己負担となります。
  • 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
  • 治療や療養の目的で海外に出向いた場合は支給の対象になりません。

柔道整復師等の施術を受けられる方へ

柔道整復師等の施術を受け、「療養費支給申請書」の申請をされる場合は、下記の点に注意してください。

保険の対象となるとき 保険の対象とならないとき
柔道整復師の施術 急性または亜急性(急性に準ずるもの)の外傷性の骨折、脱臼、打撲、捻挫および挫傷の施術に限定。
  • 単なる肩こり、腰痛などに対する施術。
  • 保険医療機関(病院、診療所など)で同じ負傷等の治療の施術。
はり・きゅうの施術 主として神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症および頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患の施術。
  • 保険医療機関(病院、診療所など)で同じ対象疾患の治療を受けている間。
マッサージの施術 筋麻痺や間接拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例についての施術。
  • 単に疲労回復や慰安を目的としたものや、疾病予防のためのマッサージなど。

柔道整復師の施術を受けるときの注意

  • 骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。
  • 療養費は、本来患者の方が費用の全額を支払った後、自ら保険者へ請求し支給を受ける「償還払い」が原則です。
    柔道整復については、例外的な取扱いとして、患者の方が自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者の方に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。

    このため、多くの整骨院・接骨院等の窓口では、病院・診療所にかかったときと同じように自己負担分のみ支払うことにより、施術を受けることができます。

  • 柔道整復師が患者の方に代わって保険請求を行うため、施術を受けるときには、必要書類に患者の方のサインをいただく必要があります。

はり・きゅう・マッサージの施術を受けるときの注意

保険が使えるのは、あらかじめ医師の発行した同意書又は診断書が必要です。詳しくは、はり・きゅう・マッサージ施術所などでお尋ねください。

入転院するのに歩けないとき

移送費(被扶養者の場合は「家族移送費」)
病気やケガにより歩行することが著しく困難な患者が、治療のため入院または転院しなければならないとき、医師が必要性を認めた場合は、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。

こんなことにご注意ください

  • 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
  • 事前(やむを得ないときは事後)に健保組合の承認を受けることが必要です。
  • 通常の通院費用など、緊急性のない場合は給付対象になりません。

移送費を受けられる基準

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  1. 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  2. 療養の原因である病気やケガにより移動困難であること
  3. 緊急その他やむを得ないこと

給付内容

最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額(その額が実費を超えた場合は実費)が「移送費」として支給されます。

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