トヨタ販売連合健康保険組合

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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)

  • ※入院時の食事代や居住費・ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当組合から支給されます。
これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。その他、1人ごと、各病院ごと(入院・通院・歯科別など)に行われます。

一部負担還元金(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)

高額療養費の計算方法

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

70歳未満の方の医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「健康保険限度額適用認定証」を用意すると便利です。 保険証とともに「健康保険限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を高額療養費の自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
(入院のほか、外来診療についても利用可能。70歳以上は不要)

事前の申請が必要です申請書はこちら

「健康保険限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。

合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

【計算例】
標準報酬月額が28万~50万円の被保険者と被扶養者の高額療養費

被保険者:
外来…医療費100万円(自己負担金30万円)
被扶養者:
入院…医療費 50万円(自己負担金15万円)
被扶養者:
入院…医療費 12万円(自己負担金3.6万円)

上記3名の医療費総額=100万円+50万円+12万円=162万円…①

自己負担金合計=30万円+15万円+3.6万円=48.6万円…②

標準報酬月額28万~50万円の被保険者自己負担限度額の計算式は

80,100円+(医療費総額162万円(①)-267,000円)×1%=93,630円…③

自己負担金合計(②)48.6万円-自己負担限度額(③)93,630円=高額療養費392,370円
つまり、この世帯には392,370円の高額療養費が支給されるため、自己負担金は93,630円となります。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げられます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げられます。

標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。ただし、人工透析を必要とする患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。該当する方は当組合に「健康保険特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。



医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(8月1日~翌年7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。

自己負担限度額

(計算期間:平成30年7月まで)
所得区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満がいる世帯
年収約1,160万円以上
標準報酬月額83万円以上
課税所得690万円以上
212万円 67万円
年収約770万~約1,160万円
標準報酬月額53万~79万円
課税所得380万円以上
141万円
年収約370万~約770万円
標準報酬月額28万~50万円
課税所得145万円以上
67万円
年収約156万~約370万円
標準報酬月額26万円以下
課税所得145万円未満
60万円 56万円
(計算期間:平成30年8月~)
所得区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満がいる世帯
年収約1,160万円以上
標準報酬月額83万円以上
課税所得690万円以上
212万円
年収約770万~約1,160万円
標準報酬月額53万~79万円
課税所得380万円以上
141万円
年収約370万~約770万円
標準報酬月額28万~50万円
課税所得145万円以上
67万円
年収約156万~約370万円
標準報酬月額26万円以下
課税所得145万円未満
60万円 56万円

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が混在する場合

70歳以上75歳未満の人の自己負担額に自己負担限度額を適用した後に、なお残る自己負担額と70歳未満の人にかかる自己負担額と合計した額に、自己負担限度額が適用されます。

  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

医療費の給付金が支払われないときは

高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金支給申請書

通常医療が高額になった場合、高額療養費および付加金(一部負担還元金・家族療養費付加金)について、ご本人からの申請なしに、診療報酬明細書(レセプト)から自己負担分を計算して自動的にお支払いしております。特別な場合で自動的に支払われないときはこの用紙を使用して申請してください。

申請書を使用する特別な場合

  • 医療助成対象者がお住まいの地域以外の病院で受診し、自己負担が発生した。
  • 医療費助成金制度に所得制限がありその制限に該当するため、医療費助成対象者になれず自己負担しているが、健保組合から給付金が支給されなかった。
  • その他に、病院から健保組合への請求が遅れることにより、ご本人へ給付金の支払いが遅れる場合もありますので、一度お問い合わせください。

手続き

「高額療養費・一部負担還元金・家族療養費付加金支給申請書」に必要事項を記入し、お支払された際の領収書のコピーを添付して健保担当部署に提出してください。

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