トヨタ販売連合健康保険組合

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保険給付とは

健康保険では、業務外で発生した病気やケガ、または、出産および死亡した場合に定められた各種の給付金を支給します。これらの、診療を提供したり給付金を支給することを「保険給付」といいます。

  • 保険給付は業務外の病気やケガのときに支給される、健康保険の給付です。
  • 給付の対象となるのは、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

業務外の病気やケガに支払います

業務外の原因で病気やケガをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所の窓口で保険証を提出すると、次のような療養を受けることができます。

  1. 診察
  2. 薬剤または治療材料の支給
  3. 処置、手術その他の治療
  4. 在宅療養・看護
  5. 入院・看護

勤務中や通勤途中のケガは労災保険の扱いに

健康保険は、業務外の病気やケガに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途中でケガをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。

  • ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やケガをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との2つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。

健康保険でかかれない場合があります

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

健康保険が使えないとき 健康保険が使えるとき
仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど 治療を必要とする症状があるもの
回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など 視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方せん
美容のための整形手術 ケガの処置のための整形手術
健康診断、生活習慣病検査、人間ドック 診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療
予防注射、予防内服 傷口から感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射
正常な妊娠・出産 妊娠高血圧症候群、異常出産など、治療する必要があるもの
経済的理由による人工妊娠中絶 経済的理由による場合以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶

保険給付を制限されるときがあります

業務外の病気やケガであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。

全部を制限
(埋葬料以外)
  • 故意に事故をおこしたとき
全部または
一部を制限
  • けんか、泥酔などが原因のとき
  • 詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
  • 健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき
一部を制限
  • 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき
  • ※少年院や刑事施設・留置場などに入っている場合も、公費で療養の給付が受けられることなどから保険給付が行われません。

医療費支払いのしくみ

療養にあたって保険証が提出された場合、医療機関は健保組合が負担する分の治療費を1ヵ月ごとにまとめて請求します。
その際、全国すべての医療機関と健保組合がそれぞれに請求や支払いを行うと、大変繁雑な作業となります。

そこで、医療費の請求および支払いは、社会保険診療報酬支払基金等の審査支払機関を通じて行われます。
このため健保組合に医療費が請求されるのは、おおよそ2ヵ月後となり、健康保険からみなさまへの給付金なども、診療月の3ヵ月後以降に支給されることになります。

調剤診療報酬明細書(調剤レセプト)の直接審査・支払について

当組合では、厚生労働省の認可を得て、平成21年10月診療(調剤)分より実施しております。

直接審査・支払の合意薬局はこちら

直接審査・支払制度

被保険者または被扶養者が病院や診療所の処方せんにより薬局で薬剤の支給がおこなわれた場合、その医療費のうち健保組合負担分(医療費の7割、ただし義務教育就学前は8割)について「社会保険診療報酬支払基金」を経由せず、薬局から健保組合に直接請求(調剤診療報酬明細書を発行)し、健保組合が直接支払う制度です。
これにより、健保組合が「社会保険診療報酬支払基金」へ支払う事務手数料が削減されます。

  • ※被保険者・被扶養者が薬局で支払う金額や調剤内容が変わることはありません。

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