トヨタ販売連合健康保険組合

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申請書一覧

  • 印刷の際は、必ずA4でお願いします。
  • ※2枚組」の届については、2枚印刷したものを両面コピーして1枚の届にしてください。

保険証・適用に関する書式

被保険者が作成する書類(記入後は事業所の健保担当部署へご提出ください)
こんなとき使用します 申請書 記入例 申請書名
被扶養者に異動があった場合 事業所の健保担当部署へお問い合わせください 記入例 被扶養者(異動)届
最終更新日:H26.10.21
被扶養者が増えた場合 用紙 記入例 被扶養(申請)者現況届 ※2枚組
最終更新日:H26.10.21
保険証をなくした場合 用紙 記入例 被保険者証再交付申請書
最終更新日:H29.1.4
育児休業終了時に受ける報酬に変動があった場合(任意) 用紙 記入例 育児休業等終了時報酬月額変更届
最終更新日:H29.1.4
産休終了時に受ける報酬に変動があった場合 用紙 記入例 産前産後休業終了時報酬月額変更届
最終更新日:H29.1.4
任意継続関係書類
こんなとき使用します 申請書 記入例 申請書名
退職後に、任意継続被保険者の資格を取得したい場合 用紙 記入例 任意継続被保険者資格取得申請書 ※2枚目もご確認ください
最終更新日:H29.1.4
再就職先で健康保険に加入する場合 用紙 記入例 任意継続被保険者の資格喪失申出書および過誤納保険料還付請求書 ※2枚組
最終更新日:H29.1.4
事業主が作成する書類
こんなとき使用します 申請書 記入例 申請書名
本人が保険証をなくしてしまい保険証の回収ができない場合 用紙 記入例 資格喪失時の被保険者証滅失届
最終更新日:H26.9.22
本人と連絡が取れず、保険証の回収ができない場合 用紙 記入例 資格喪失時の被保険者証回収不能届
最終更新日:H26.9.22
産前産後休業をとり休んだ場合 用紙 記入例 産前産後休業取得者申出書
最終更新日:H29.4.27
出産日が出産予定日を前後した場合 用紙 記入例 産前産後休業取得者変更(終了)届
最終更新日:H29.4.27
育児休業をとり休んだ場合 用紙 記入例 育児休業等保険料免除申出書(新規・延長)
最終更新日:H29.1.4
育児休業終了予定日前に育児休業を終了した場合 用紙 記入例 育児休業等保険料免除終了届
最終更新日:H29.1.4

給付・請求に関する書式

こんなとき使用します 申請書 記入例 申請書名
入通院した際の医療費の支払いを自己負担限度額で済ませたいときは 用紙 記入例 健康保険限度額適用認定申請書
最終更新日:H27.1.28
限度額適用認定証をなくした場合 用紙 記入例 健康保険限度額適用認定証滅失届
最終更新日:H28.2.25
パスワードを忘れてしまった場合
(ID・初期パスワード個人通知書を紛失した場合)
用紙 記入例 (WEB医療費通知)
パスワード初期化申請書
最終更新日:H24.7.2
特定疾病療養を受けたい場合 用紙 記入例 特定疾病療養受療証交付申請書
最終更新日:H29.1.6
保険証を使わないで病気を治療した場合 申請書 用紙 記入例 療養費支給申請書
最終更新日:H29.1.6
治療用装具(コルセット)を購入した場合
【添付書類】意見書
申請書 用紙 記入例
意見書 用紙 記入例
海外で診療を受けた場合
【添付書類】
診療内容明細書 ※2枚組
領収明細書 ※2枚組
【参考資料】
社会保険用国際疾病分類表 ※2枚組
申請書 用紙 記入例
診療内容明細書 用紙
病院にて記入
領収明細書 用紙
病院にて記入
疾病分類表 用紙
病気やケガのため欠勤し給料が支払われなくなった場合 用紙 記入例 傷病手当金・傷病手当付加金および延長傷病手当付加金申請書 ※2枚組
最終更新日:H29.4.1
第三者の行為で治療を受けた場合
【添付書類】
①第三者行為・自損行為による傷病届
②報告書
③同意書(被保険者)
③同意書(被扶養者)
①傷病届 用紙 ①傷病届 記入例 第三者行為・自損行為による事故届
最終更新日:H29.3.14
②報告書 用紙 ②報告書 記入例
③同意書(被保険者) 用紙 ③同意書(被保険者) 記入例
③同意書(被扶養者) 用紙 ③同意書(被扶養者) 記入例
被保険者がお産した場合 用紙 記入例 出産育児一時金・家族出産育児一時金支給請求書
最終更新日:H29.1.6
家族(被扶養者)がお産した場合 記入例
被保険者が退職後6ヵ月以内にお産した場合 記入例
被保険者・被扶養者がお産する場合
(受取代理制度を利用する場合)
用紙 記入例 出産育児一時金・家族出産育児一時金支給請求書
最終更新日:H29.1.6
被保険者がお産のため会社を休み、給料がもらえない場合 用紙 記入例 出産手当金請求書 ※2枚組
最終更新日:H29.1.6
被保険者が死亡した場合 用紙 記入例 被保険者・家族埋葬料(費)請求書
最終更新日:H29.1.6
被扶養者が死亡した場合 記入例
医療費の給付金が支払われないときは 用紙 記入例 高額療養費・一部負担還元金家族療養費付加金支給申請書
最終更新日:H21.1.6
移送を行いたい場合 用紙 記入例 移送承認申請書
最終更新日:H29.1.6
移送費を請求したい場合 用紙 記入例 移送費請求書
最終更新日:H29.1.6

保健事業に関する書式

こんなとき使用します 申請書 記入例 申請書名
被保険者が日帰り人間ドック・すこやか健診を受けたい場合 用紙 記入例 ドック・すこやか健診受診申込書(被保険者・共同なし)
最終更新日:H29.4.1
被扶養者・任意継続被保険者が日帰り人間ドック・すこやか健診を受けたい場合 用紙 記入例 ドック・すこやか健診受診申込書(被扶養者・任意継続被保険者)
最終更新日:H29.4.1
単体の乳がん検査、子宮がん検査を受けたい場合(20~34歳対象) 用紙 記入例 乳がん・子宮がん検査受診申込書
最終更新日:H29.4.1
人間ドック指定医療機関以外での単体の乳がん検査、子宮がんに対して補助を受けたいとき(20~34歳対象) 用紙 記入例 乳がん・子宮がん検査補助金申請書(請求払い制)
最終更新日:H29.4.1
京嵐山亭を利用したいとき(平成26年4月から) 用紙 記入例 京嵐山亭 利用申込書
最終更新日:H26.1.28
A トヨタグループ共同利用保養所を利用したい(ATグループ健保組合以外) 用紙 記入例 トヨタグループ共同利用保養所利用申込書
最終更新日:H23.4.1
B ATグループ健保組合保養所を利用したいとき 用紙 記入例
テラス蓼科を利用したいとき 用紙 記入例 テラス蓼科利用申込書
最終更新日:H23.4.1

T・G特別医療共済会に関する書式

こんなとき使用します 申請書 記入例 申請書名
差額ベッド料補助を受けたい場合 用紙 記入例 T・G特別医療共済会支給申請書(差額ベッド料)
移送費補助を受けたい場合 用紙 記入例 T・G特別医療共済会支給申請書(移送費)
先進医療補助を受けたい場合 用紙 記入例 T・G特別医療共済会支給申請書(先進医療)

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